建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國(guó)家和省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署，也是落實(shí)鄭州市深化醫(yī)療保障制度改革的一項(xiàng)重要工作安排。近日，鄭州市人民政府印發(fā)了《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》)，自2022年7月1日起施行。

《實(shí)施細(xì)則》適用于哪些人員?哪些部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施?個(gè)人賬戶的使用范圍包括哪些?普通門診統(tǒng)籌保障待遇具體如何?頂端新聞·河南商報(bào)記者就大家關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行了具體梳理。

背景：個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯

鄭州市職工醫(yī)保從2001年制度建立起，就實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過(guò)程中發(fā)揮了積極作用。

但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問(wèn)題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒(méi)病的用不完。

2021年4月13日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍等重點(diǎn)改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，要求各省轄市人民政府統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策。

創(chuàng)新：門診看病能報(bào)銷，個(gè)人賬戶的錢可支付家人看病費(fèi)用

既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有?！秾?shí)施細(xì)則》完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

在個(gè)人賬戶管理方面，對(duì)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法進(jìn)行了改革，明確了個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及個(gè)人賬戶資金結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的具體情況。

在門診共濟(jì)保障待遇方面，調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，明確了普通門診統(tǒng)籌保障待遇、參保人員身份和年齡變更時(shí)調(diào)整相關(guān)待遇的時(shí)限和辦法，以及參保人員在普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金不予支付的幾種具體情況。

在醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理方面，強(qiáng)調(diào)了參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。對(duì)持續(xù)推進(jìn)普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算提出要求，明確在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具處方，在處方共享定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或門診特藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。參保人員在定點(diǎn)零售藥店的其他購(gòu)藥費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。在健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，提出了不同的付費(fèi)方式模式。

在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面，明確了參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的辦法和時(shí)限。

解讀：市民關(guān)注的多項(xiàng)問(wèn)題，細(xì)則中有著具體說(shuō)法

《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)后，針對(duì)市民關(guān)注的多項(xiàng)問(wèn)題，頂端新聞·河南商報(bào)記者進(jìn)行了具體梳理。

問(wèn)：《實(shí)施細(xì)則》適用于哪些人員?哪些部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施?

答：適用于鄭州市職工醫(yī)保全體參保人員。

鄭州市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

問(wèn)：改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法具體是什么?

答：(一)在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;

(二)靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;

(三)退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

問(wèn)：個(gè)人賬戶的使用范圍包括哪些?

答：個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

需要提醒的是，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

問(wèn)：個(gè)人賬戶資金怎么結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承?

答：職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，不具備轉(zhuǎn)移條件的，也可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人;參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

問(wèn)：普通門診統(tǒng)籌保障待遇具體如何?

答：參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

(一)普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實(shí)施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級(jí)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%，在省、市、縣級(jí)其他等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

問(wèn)：參保人員身份和年齡變更時(shí)相關(guān)待遇怎么調(diào)整?

答：參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算支付限額。

按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%，在二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%，退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

問(wèn)：什么情況下參保人員在普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金不予支付?

答：參保人員住院治療期間，不得同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的人員，補(bǔ)交欠費(fèi)的，欠費(fèi)期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

特困企業(yè)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費(fèi)按本單位月繳費(fèi)基數(shù)5.6%繳納的，職工個(gè)人不繳費(fèi)，在職職工不劃個(gè)人賬戶且不享受門診統(tǒng)籌待遇;已符合享受退休人員職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶并享受門診統(tǒng)籌待遇。特困企業(yè)可提出申請(qǐng)，按正常征收比例繳費(fèi)的，在職職工享受門診統(tǒng)籌待遇。

問(wèn)：參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用怎么結(jié)算?

答：參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)清;應(yīng)該由個(gè)人賬戶支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%撥付，預(yù)留10%的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。(頂端新聞·河南商報(bào)記者 楊雪情 實(shí)習(xí)生 李佳子)