2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求改進個人賬戶計入辦法，增強門診共濟保障功能。

國家方案發(fā)布后，河南也于2022年初發(fā)布細則，在支付比例、起付標準、最高支付限額、病種保障等方面做了相關規(guī)定，并對基層醫(yī)療機構以及退休人員予以一定傾斜。

6月1日，記者從鄭州市醫(yī)保局獲悉，醫(yī)保門診共濟保障機制將于7月1日落地鄭州，職工醫(yī)保門診納入統(tǒng)籌報銷，最高可報75%。

關注點一：

起付線40元/次退休人員最高可報75%

根據政策，普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，一天內在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付線，每次40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心不設起付標準。

起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)支付比例為60%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就醫(yī)支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。 在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。2022年7月1日實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半。

舉個例子，如果參保人在鄭大一附院門診看病花了500元，符合政策范圍內(合規(guī)費用)的報銷金額為400元，按照在職職工在三甲機構報銷55%的比例，可實現報銷198元。

關注點二：

改革個人賬戶計入辦法

政策規(guī)定，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入,月劃入額度為95元。

也就是說，單位繳費部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，只有個人繳費繼續(xù)進入個人賬戶。此舉有利于增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入，可增強醫(yī)保基金互助共濟、抗風險的能力。

關注點三：

規(guī)范個人賬戶使用范圍

職工醫(yī)保個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用。政策規(guī)定，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。

值得關注的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

據了解，我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的保障模式。然而，隨著社會的發(fā)展，需求的提高，個人賬戶的局限性逐漸凸顯——經常生病的不夠用，健康人群又用不上，整體使用效率不高。根據國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2021年末個人賬戶累計結存11575.43億元，占總結存基金的39.4%，難以發(fā)揮共濟保障功能。

從“有病的不夠用，沒病的不能用”，到“無病時幫助他人，有病時人人幫我”，門診共濟保障機制體現了互助共濟理念，實現家庭“小共濟”，社會“大共濟”，進一步減輕群眾看病負擔。(大象新聞·映象網記者 付雨涵)