近期，廣州發(fā)布了《廣州市社會醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)向社會公開征求意見，隨后又配合該辦法發(fā)布了調(diào)整職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整職工醫(yī)?；I資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的兩份通知征求意見稿。一系列新調(diào)整擬在7月起實施。

《辦法》將承托起全市1400多萬參保群眾乃至近2000萬常住人口“病有所醫(yī)，病有良醫(yī)”的根本訴求。在隨后發(fā)布的兩份“通知”征求意見稿中，提高普通門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整普通門診目錄范圍等新舉措，都將進(jìn)一步保障參保人員普通門診就醫(yī)需求;對標(biāo)國家和省關(guān)于待遇清單等有關(guān)要求，廣州的職工醫(yī)保繳費基數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)、異地就醫(yī)等有關(guān)規(guī)定也將有全新調(diào)整。

參保范圍擴展到非戶籍靈活就業(yè)人員

根據(jù)發(fā)布的《辦法》，廣州職工醫(yī)保的參保范圍從“本市戶籍”改為“就業(yè)地或戶籍地在本市”，取消戶籍限制，為非本市戶籍在本市就業(yè)的廣大靈活就業(yè)人員打開了制度通道;調(diào)整了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員范圍，將符合條件的港澳臺居民、居住證持有人納入;增加《辦法》城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險可中途參保的人群范圍;在補繳處理時，按照有利于參保人的價值取向補付醫(yī)保待遇。

《辦法》將廣州原職工重大疾病和補充醫(yī)療保險合并成職工大額醫(yī)療費用補助，并維持現(xiàn)行重大疾病醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險政策待遇。參加了職工基本醫(yī)療保險的參保人，同步享受職工大額醫(yī)療費用補助。

普通門診報銷比例和支付限額提高

為貫徹落實廣東省有關(guān)要求，廣州醫(yī)保、財政、衛(wèi)健聯(lián)合發(fā)布通知，擬對廣州市職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用的范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，從提高普通門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定、調(diào)整普通門診目錄范圍等多方面提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，進(jìn)一步保障參保人員普通門診就醫(yī)需求。

據(jù)發(fā)布，擬提高普通門診待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。在選定的基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，退休人員支付比例由80%提高到85%。在選定的其他醫(yī)療機構(gòu)以及選定的?？漆t(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。同時，提高參保人員月度支付限額，在職職工每月支付限額由300元提高到500元，退休人員由300元提高到750元。

同時，調(diào)整有關(guān)就醫(yī)管理規(guī)定。取消現(xiàn)行需先選定基層定點醫(yī)療機構(gòu)，再選其他醫(yī)療機構(gòu)的選點規(guī)定，參保人員可以根據(jù)需要，分別選定1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)和1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu);急救和搶救不受就醫(yī)規(guī)定的限制，可享受相關(guān)待遇。

調(diào)整普通門診目錄范圍。取消現(xiàn)行普通門診二級目錄限制，按廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目目錄支付。

現(xiàn)行長期異地就醫(yī)包干政策標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)?？紤]到目前普通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)工作尚需一段時間去健全完善，擬繼續(xù)延續(xù)現(xiàn)行長期異地就醫(yī)門診包干政策和標(biāo)準(zhǔn)。

退休延繳人員可一次性繳費 未按規(guī)定異地就醫(yī)也可部分支付

為確保相關(guān)新政出臺后順利銜接，廣州醫(yī)保和財政部門擬定了另一份關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知(征求意見稿)，對標(biāo)國家和省關(guān)于待遇清單等有關(guān)要求，完善了一系列規(guī)定，并將不在新的《廣州市醫(yī)療保險辦法》中表述的職工醫(yī)療保險的籌資和有關(guān)統(tǒng)籌待遇進(jìn)行整合明確。

在繳費基數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，繳費基數(shù)上下限的核定依據(jù)調(diào)整為本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，失業(yè)人員和退休延繳人員的繳費基數(shù)也作相應(yīng)調(diào)整;靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)調(diào)整為其個人申報的工資收入;工傷職工繳費基數(shù)為其傷殘津貼。

關(guān)于退休延繳，在現(xiàn)允許退休延繳人員按月繳費方式的基礎(chǔ)上，增加可以一次性繳費的方式;同時明確按月繳費籌資標(biāo)準(zhǔn)為用人單位的繳費費率，不繳納個人繳費費率(按月延繳期間僅享受統(tǒng)籌待遇)。

職工大額醫(yī)療費用補助方面，根據(jù)省待遇清單有關(guān)要求，建立“職工基本醫(yī)療保險+職工大額醫(yī)療費用補助”的制度框架，將現(xiàn)行職工重大疾病醫(yī)療補助和職工補充醫(yī)療保險整合為職工大額醫(yī)療費用補助。

未按規(guī)定異地就醫(yī)的待遇政策。根據(jù)省待遇清單“不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市外就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例降低10個百分點以上”有關(guān)要求，將廣州市職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)現(xiàn)行不予支付的政策，調(diào)整為支付比例降低10個百分點。

背景：為何要重新起草新法新規(guī)?

相關(guān)發(fā)布稱，《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》(廣州市人民政府令第123號)自2015年7月1日實施以來，切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范廣州社會醫(yī)療保險關(guān)系，有效促進(jìn)廣州多層次醫(yī)療保險制度體系的健康發(fā)展。2020年以來，國家、省先后出臺醫(yī)療保障領(lǐng)域的一系列政策，如建立醫(yī)療保障待遇清單制度、推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革、規(guī)范基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等，對醫(yī)療保障的制度框架、參保繳費、待遇層次、個人賬戶、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面提出了新的要求。

特別是2021年12月31日，《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)印發(fā)實施，明確建立健全門診共濟(jì)保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平，改進(jìn)個人賬戶計入辦法，同步增強統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力。也就是說，本次門診共濟(jì)保障改革是通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)開展的，是制度內(nèi)的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。56號文要求各地市于2022年7月1日貫徹執(zhí)行，并要求各地級以上市據(jù)此調(diào)整完善政策，妥善處理好改革前后的政策銜接。

廣州醫(yī)保經(jīng)認(rèn)真評估，認(rèn)為當(dāng)前國家和省的醫(yī)療保障制度已初步定型，待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)保管理服務(wù)等已有基本制度安排，預(yù)計將會在未來一段時間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，立法時機已經(jīng)較為成熟，因此，決定廢舊立新，制定新的《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》，同步廢止123號令。

同時，為確保新的《辦法》出臺時相關(guān)政策順利銜接，保障職工醫(yī)保參保人及時享受相關(guān)待遇，相關(guān)部門草擬了《關(guān)于廣州市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知(征求意見稿)》《關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險籌資及有關(guān)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知 (征求意見稿)》。

一起來為醫(yī)保新規(guī)建言獻(xiàn)策

目前，《廣州市社會醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》仍在公開征求意見，廣大市民可以信函、電子郵件等書面方式建言獻(xiàn)策、提出意見和建議。

電子郵箱：xuyu@gz.gov.cn

信函郵寄地址：廣州市醫(yī)療保障局(廣州市越秀區(qū)梅東路28號)

(文/廣州日報·新花城記者：周潔瑩)