近日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達(dá)兩年的系列性重大疾病保險詐騙案件。根據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會通報，該案件涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重大疾病涉案保額近800萬元，案件破獲前，保險公司已經(jīng)賠付300萬元。

醫(yī)患勾結(jié)虛構(gòu)重大疾病聯(lián)合騙保

多件理賠案件高度雷同

安徽亳州譙城區(qū)人民法院審理查明，被告人明某原來是亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的主治醫(yī)師，于2018年8月至2020年8月期間，伙同朱某等人，利用虛假病例騙取中國人壽、泰康人壽等保險公司的重大疾病保險理賠款、支付寶公司互助寶重大疾病互助金。

譙城區(qū)法院主審法官劉善金告訴記者，此案是團(tuán)伙作案，起初是保險公司報案。去年11月，中國人壽保險公司亳州分公司在理賠過程中發(fā)現(xiàn)被人以虛假住院病例騙取43萬多元。后來公安機(jī)關(guān)在進(jìn)一步偵辦過程中，相關(guān)保險公司也向公安機(jī)關(guān)報案了，進(jìn)一步查實被告人明某一伙人進(jìn)行保險詐騙的相關(guān)事實。

根據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會的通報，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點，調(diào)查員仔細(xì)比對相關(guān)材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”、“就診病區(qū)”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險” 等方面存在高度雷同。

雷同細(xì)節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復(fù)出現(xiàn)的手機(jī)號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險。

主管法官劉善金說，此案最大的特點是醫(yī)患勾結(jié)，被告明某是一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他也是這起騙保案的關(guān)鍵人物之一。而作案手段，主要是病歷“張冠李戴 ”。

理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險公司的理賠調(diào)查中，一些人對投保細(xì)節(jié)，例如投保手機(jī)號、投保人名字、繳費銀行卡等說不清楚。一些被保險人甚至還會拒絕保險公司的面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查，有些人又會撤回理賠或者退保。

涉及12家壽險公司的47張保單

僅重疾涉案保額近800萬元

安徽省保險行業(yè)協(xié)會介入后，經(jīng)過再次風(fēng)險排查，共發(fā)現(xiàn)10名因為“急性心肌梗塞”已經(jīng)出險的被保險人，就診地點無一例外都指向明某所在的醫(yī)院。

安徽省保險行業(yè)協(xié)會專職副會長張越平說：“在全行業(yè)擴(kuò)大搜索范圍，組織公司按照統(tǒng)一的理賠時間、案發(fā)地點、病因等關(guān)鍵詞進(jìn)行風(fēng)險排查，發(fā)現(xiàn)更多在同一醫(yī)院同一病因出險的被保險人。最后梳理出此案涉及12家壽險公司的47張保單，僅重疾涉案保額近800萬元?！?

在主審法官劉善金看來，被告的作案手段并不高明?！爸灰ｋU公司在理賠過程中慎重審核一下他們的理賠材料，對被保險人簡單的核查過之后，應(yīng)該很容易就能發(fā)現(xiàn)的?！?

據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會最新通報，這是一個作案時間長達(dá)兩年的重大疾病騙保團(tuán)伙，在案件破獲前保險公司已經(jīng)賠付300萬元。

詐騙團(tuán)伙主犯獲刑并處罰金

法院審理查明，明某趁職務(wù)之便，利用自己科室的病人或指使親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團(tuán)伙作案7起，單件案值最高達(dá)68萬元。

根據(jù)法院判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。