全面推廣沈陽(yáng)智慧醫(yī)保平臺(tái)，將醫(yī)保公共服務(wù)惠及全市群眾……日前，《沈陽(yáng)市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》發(fā)布，這些內(nèi)容明確寫入其中。

據(jù)悉，“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障制度建設(shè)將在發(fā)揮分散疾病風(fēng)險(xiǎn)功能的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注多層次與整體性的健康保障需求，進(jìn)一步增強(qiáng)參保人員的獲得感。到2025年，沈陽(yáng)基本形成公平適度的待遇保障機(jī)制，群眾更加公平享有醫(yī)?；緳?quán)益初步實(shí)現(xiàn)。

常見(jiàn)病門診醫(yī)療費(fèi)

逐步納入統(tǒng)籌

規(guī)劃提出，進(jìn)一步提高保障水平，打造公平醫(yī)保。完善參保繳費(fèi)政策，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡，全面建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，進(jìn)一步完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費(fèi)政策，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%以上。

完善覆蓋全民依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大參保覆蓋面。改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

健全重特大疾病保險(xiǎn)制度。完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，合理確定大病保險(xiǎn)基金支出范圍和標(biāo)準(zhǔn)，鞏固大病保險(xiǎn)報(bào)銷水平。健全困難群眾大病保險(xiǎn)傾斜機(jī)制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

規(guī)劃明確，要統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障功能，全面實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，住院醫(yī)療救助比例達(dá)到70%。

農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)

不設(shè)置封頂線

規(guī)劃提出，鞏固醫(yī)保扶貧成果。對(duì)農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例達(dá)到70%，不設(shè)置封頂線。加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障力度，分類分檔細(xì)化貧困人口救助方案，確保農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到70%，保持過(guò)渡期內(nèi)醫(yī)保扶貧政策相對(duì)穩(wěn)定。持續(xù)完善農(nóng)村貧困人口參保機(jī)制，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保必保，鞏固醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，便于農(nóng)村貧困人口享受待遇。

規(guī)劃明確，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。推進(jìn)“醫(yī)保+商保”融合發(fā)展，探索健康保險(xiǎn)發(fā)展新模式，支持各類主體開(kāi)發(fā)、設(shè)計(jì)以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保者為對(duì)象，投保無(wú)年齡、健康狀況、職業(yè)類型等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤的產(chǎn)品。積極推動(dòng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理相互促進(jìn)，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)水平，優(yōu)化商業(yè)健康險(xiǎn)理賠流程，逐步推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的性價(jià)比高、可及性強(qiáng)，提升參保對(duì)象滿意度。探索推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。

建立

長(zhǎng)期護(hù)理

保險(xiǎn)制度政策框架

規(guī)劃提出，按照國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的總體部署和要求，在“十四五”時(shí)期，基本形成適應(yīng)沈陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。

規(guī)劃提出，要堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接，探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系。完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

推進(jìn)

多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革

規(guī)劃提出，要持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)為主，按床日、按病種、按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。全面啟動(dòng)建設(shè)DRG改革國(guó)家示范區(qū)，制定沈陽(yáng)健康醫(yī)保行動(dòng)計(jì)劃，在三年試點(diǎn)(2019-2021年)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持全險(xiǎn)種全病組付費(fèi)，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保基金全面覆蓋，以2022年、2023年、2024年三年安排實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)住院醫(yī)保基金支出占比不低于70%、75%、80%。

此外，結(jié)合沈陽(yáng)市實(shí)際，探索日間手術(shù)、日間化療、符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。結(jié)合門診共濟(jì)和個(gè)人賬戶改革，深化DRG支付改革，探索門診APG付費(fèi)管理。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，助推分級(jí)診療的形成，建立醫(yī)保基金的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

推進(jìn)

異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算

規(guī)劃提出，全面推廣沈陽(yáng)智慧醫(yī)保平臺(tái)，將醫(yī)保公共服務(wù)惠及全市群眾。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，不斷提升公共服務(wù)均等化水平。

全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，配合省建立集中統(tǒng)一智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推進(jìn)異地就醫(yī)、購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。(沈陽(yáng)晚報(bào)、沈報(bào)全媒體主任記者劉宏偉 記者丁寧)