(資料圖片)

【來源：河南省人民政府_地方】

為進(jìn)一步提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和監(jiān)管質(zhì)效，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，漯河市緊盯新系統(tǒng)智能審核模塊優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)作為，精準(zhǔn)發(fā)力，大力推進(jìn)醫(yī)保智能審核工作，前移基金監(jiān)管關(guān)口，真正讓每一分“看病錢”“救命錢”用在參保群眾身上。

一、堅(jiān)持高效建設(shè)，推動(dòng)智能審核順利落地。一是推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)。完成醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進(jìn)信息標(biāo)準(zhǔn)庫規(guī)范化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)交流順暢安全，保障智能監(jiān)管系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。二是推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)。高度重視智能審核工作，提前謀劃，縝密部署。全省醫(yī)保信息平臺(tái)上線運(yùn)行后，組織開展集體學(xué)習(xí)、自學(xué)自研，短時(shí)間內(nèi)熟悉新系統(tǒng)操作流程，快速開展智能審核工作。三是加快人才隊(duì)伍建設(shè)。通過專題講座、現(xiàn)場教學(xué)、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，適時(shí)對(duì)各縣區(qū)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，提升經(jīng)辦人員的實(shí)操技能，加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)，推進(jìn)了全市醫(yī)?；鹬悄軐徍斯ぷ魅鎸?shí)施。

二、強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),建強(qiáng)智能審核工作機(jī)制。成立醫(yī)保智能監(jiān)管審核推進(jìn)小組，明確審核人員及崗位職責(zé)，做到初審、復(fù)審、終審崗位權(quán)限嚴(yán)格分離。加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)，積極對(duì)接、虛心請(qǐng)教省、市相關(guān)部門，理順和掌握了智能審核新政策，分析研判更加全面合理，確保智能審核的科學(xué)性和準(zhǔn)確性；嚴(yán)格內(nèi)控制度，加強(qiáng)市、縣之間的工作聯(lián)系，對(duì)智能審核情況層層把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋整改，確保智能審核的連貫性和規(guī)范性；主動(dòng)收集整理醫(yī)院在處方開具、耗材使用等方面存在的個(gè)別和普遍問題，充分了解違規(guī)項(xiàng)目在臨床中的實(shí)際應(yīng)用情況，確保智能審核的公平性和公正性；與運(yùn)營公司聯(lián)系溝通，對(duì)智能審核系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用的進(jìn)度、難點(diǎn)定期梳理匯總，對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行可能存在的問題及時(shí)預(yù)判、規(guī)避，確保智能審核系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

三、嚴(yán)格把控流程，提升智能審核工作質(zhì)量。按照初審、申訴、復(fù)審、終審等環(huán)節(jié)逐條逐層審核，落實(shí)“誰審核誰負(fù)責(zé)，誰申訴誰舉證”，提升監(jiān)管人員履責(zé)意識(shí)，審核結(jié)果更加符合醫(yī)療實(shí)際，既保障了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益，又規(guī)范了醫(yī)療行為，有效防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。依據(jù)線上線下一體化業(yè)務(wù)流程，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用開展全量智能審核，有針對(duì)性地進(jìn)行病歷審核和現(xiàn)場稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂谩笆虑?、事中、事后”全過程智能監(jiān)管，形成閉環(huán)管理，全面提高監(jiān)管工作水平。

四、注重協(xié)同發(fā)展，突出智能審核工作實(shí)效。一是工作效率更精進(jìn)。智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，打破了傳統(tǒng)手動(dòng)抽檢耗時(shí)長、壓力大、審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的局限，大大減少了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)審核結(jié)論的異議。將審核結(jié)果作為現(xiàn)場檢查的重要參考依據(jù)，有效提升了稽核的精準(zhǔn)度和實(shí)效性。二是醫(yī)保基金更安全。智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療用藥行為和參保人員的就醫(yī)行為，形成更加公平、開放、透明的監(jiān)管體系，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的自我約束能力，減少違規(guī)診療、不合理用藥等欺詐騙保行為的發(fā)生，保障患者就醫(yī)用藥規(guī)范安全，促進(jìn)醫(yī)?；鹩行褂?。2022年，累計(jì)推送初審數(shù)據(jù)30900條，完成審核數(shù)據(jù)24823條，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)105家，累計(jì)審核出違規(guī)費(fèi)用139.12萬元。

責(zé)任編輯：李連凡

聲明：此文版權(quán)歸原作者所有，若有來源錯(cuò)誤或者侵犯您的合法權(quán)益，您可通過郵箱與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們將及時(shí)進(jìn)行處理。郵箱地址：jpbl@jp.jiupainews.com